第三章 医疗保险待遇

第十一条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、慢性病门诊待遇及特殊疾病门诊待遇等。

第十二条 参保居民就医发生的政策范围内医疗费用按照相应待遇标准从居民基本医疗保险基金中予以支付。一个医疗保险年度内，参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

第十三条 参保居民在市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。具体为：一级医疗机构每次200元、二级医疗机构每次500元、三级医疗机构每次1000元。

第十四条 恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者年度内在市内同一定点医院再次或多次住院治疗，只承担一次住院起付标准。

第十五条 参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同定点医疗机构级别、起付标准和报销比例从居民基本医疗保险基金中予以支付。

政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：实行药品零差率的一级定点医疗机构85%（其中基本药物为90%），未实行的80%；

实行药品零差率的二级定点医疗机构70%，未实行的65%；三级定点医疗机构55%。对各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高5%，但最高不超过90％。

第十六条 建立居民基本医疗保险门诊统筹制度。参保居民发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病及特殊疾病门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。

普通门诊统筹重点解决参保居民在县域内定点基层医疗机构（主要指社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室）门诊发生的一般诊疗费和医药费用，一般诊疗费按规定收取和报销。

参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例报销，新参保的每人每年最高报销限额为120元。

连续参保的年度报销限额结余部分，可转入下年与下年度报销限额合并使用。鼓励居民连续参保缴费，中断参保缴费的，其结余部分不予结转。

门诊慢性病实行准入和定点限额管理制度。经县区经办机构组织认定患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列性增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）等30个规定慢性病病种的参保居民，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60%，一个医保年度内最高支付限额为8000元。

参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，经县级经办机构批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

第十七条 符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人800元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额标准，从居民基本医疗保险基金中支付。

第十八条 参加居民基本医疗保险的居民同时享受居民大病保险待遇，参保个人不另外缴费，执行全省统一的居民大病保险政策。

第十九条 参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，不属于居民基本医疗保险报销范围的，由市、县区人民政府（管委会）按照有关规定解决。