第一阶段是进行RCA 前的准备，在这个阶段我们需要组成RCA 团队，组织者为RCA运作的主要负责人( 要有相关专业知识并能主导团队运作)，成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧。

然后是要进行事件调查与资料收集，事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。

最后是事件还原并确认问题。在这里首先要详细地叙述事件的发生始末( 包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。

第二阶段是要找出近端原因。这里的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。列出可能造成事件的程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题；

列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)；再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。

这里我们可以采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因( 图1)。

第三阶段为确认根本原因。从系统因素中筛选出根本原因，要确认：①当此原因不存在时，问题还会发生吗？②当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？

③原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因；④列出与事件相关的组织及系统分类( 人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)。

第四阶段是找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。

当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。

最后就可以开始制定和执行改进计划，进入PDCA 循环。