异地就医备案承诺书的模板如下

个人承诺书

       本人 （身份证件号码： ），办理 业务。

因个人原因无法提供 证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

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                                                                                                                                                                                                  年 月 日