云南省三级医院“优质护理病区（房）”验收标准（试行）

本标准适用三级医院优质护理病区（房）检查验收。

本标准共分四个部分，总分100分。其中医院组织领导20分，临床护理管理20分，临床护理服务45分，支持保障措施15分，每项扣完为止，不加分。

80分为检查验收合格。

严格按照本标准对医院或申请验收科室进行6检查验收。如不能同时满足下列条件，单项否决：（1）申报科室护士与实际开放床位比≥0.4:1；

（2）每名责任护士分管病人平均不超过8个；（3）护士收入较开展优质护理服务之前明显增加。

验收项目

验收内容及分值 (一)建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(4 分)。1.根据《护士条例》和医院功能任务，三级医院实行护理部主任、科护士长、病区护士 长三级护理管理(0.5 分); 2.制定医院护理工作发展规划(0.25 分)和年度工作计划(0.25 分); 3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施(2 分); 4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核(0.5 分); 5.对护士长有明确考核内容(0.5)。

查阅有关文件；抽查 1 位护理部工作人员 掌握职责分工、 规划计划和 贴近临床的情况；抽查 3 名护士长询问护理 部、 科护士长贴近临床情况

(二)建立健全护理工作规章制度、规范及标准(2 分)。根据护理工作需要和责任制整体护理要求，制(修)订以下内容： 临床 1.医院护理工作规章制度(0.5 分); 护理 2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准(1 分); 管理 (20 3.各类疾病护理常规(0.5 分)。

分) (三)制定护士的分层管理制度，体现能级对应(3 分)。1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理(1 分); 2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业(0.5 分); 3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1 分); 4.对护士的培养培训也按照层级要求进行(0.5 分)。

(四)建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理(4 分)。1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程(2 分); 2.制定各级各类护士岗位的护理质量考核标准(2 分)。

随机抽查护理部的规章制 度和规范、 标准的修订情况

查看护理部相关制度 抽查科室分层管理情况， 着 重体现工作能力和技术水 平 查阅岗位管理制度、 岗位职 责与能级相对应各类护士 考核标准

(五)根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况),合理配置护理人力，可 动态达到以下标准(2 分) 1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%(2 分); 2.申报科室护士与实际开放床位比≥0.4:1,申报科室为特殊科室床护比要求： (1)ICU 床护比达到 2.5-3:1; (2)手术室护士与手术床之比≥2.5-3:1; (3)母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6; (4)NICU、PICU 床护比达到 1:1-1.5。

(六)合理调配护士人力，满足临床工作需要(5 分)。1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1 分); 临床 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可

以对全院护士进行调配(1 分); 护理 服务 (45 3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士(各 1 分); 4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配(1 分)。

分) (一) 病房管理有序(3 分)。1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1 分); 2.病房环境安全、整洁(1 分); 3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1 分)。

查阅护理人力资源配置方 案 申报科室床护比不达标单 项否决

查看护士岗位设置及分布；查看人力调配方案、 调配记 录、 机动护士名单及使用情 况

实地查看病房环境

(二) 公示并落实服务项目(3 分)。

1.根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》,结合科室专科实际，细化分级护理标 准和服务内涵(1 分); 实地查看病房的有关情况

2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1 分);

3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示(1 分)。