异地就医广东省个人承诺书怎么填？
2022-11-19
广东省异地就医备案承诺书
姓名 xxx，身份证号:xxxxxxxxxxxxxxxxxx
。本人将在xx 省xc市长期居住。现申请办理医疗保险异地备案，备案医院为，并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。
注：
1、该备案自管理单位系统提交之日起生效，自备案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。
2、异地备案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。
3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。
4、代办人代为办理请填写代办人信息。
参保人（签字）：
代办人（签字）：
联 系 电 话：
年 月 日
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