（一）预算总额控制

每年年初，将城乡居民基本医疗保险，个人缴费收入和财政补助收入，作为城乡居民医保基金总收入，扣除门诊统筹支出、特殊门诊支出、大病保险统筹支出、意外伤害统筹支出、省级平台结算支出、市级平台结算支出、异地就医结算支出后，留足5%的风险保证金，剩余部分为当年可支付的，城乡居民基本医疗保险基金，按照协议医疗机构前二年医保实际支付额度、医疗费用合理增长比例、医疗机构等级与综合能力、医疗机构前二年稽查监管情况、医疗机构上一年预算执行情况，采取因素测算法，合理测算协议医疗机构，年度基金预算总额，在不打赤字预算的情况下，综合确定协议医疗机构，年度基金预算总额，作为年度医保支付控制总额，协议医疗机构超过年度控制总额，由医疗机构自行负担，医保不再支付。

（二）住院费用综合支付

在国家未全面实行，按DRGs病种组支付方式前，对协议医疗机构住院费用，医保支付实行以预算总额控制下，按病种付费、按项目付费、按床日、按人头付费等相结合的，多元复合式付费方式，支付标准按有关政策规定，由医保局综合核算后统筹确定，2021年将扩大协议医疗机构单病种支付范围。

（三）医疗服务全过程监管

对协议医疗机构医疗服务行为，按照医保改革规定，实行全过程监管。全面推行人脸识别智能监管，采取日常稽查、专项检查、飞行检查、第三方评估等方式，强化基金监管，实现监管常态化、制度化、坚决查处医疗机构欺诈骗保行为，将监管结果纳入，对协议医疗机构绩效考核内容。

（四）住院费用结算管理

协议医疗机构按月向，医保经办机构提交医保费用结算申报，当月应结算总额扣除医审、监管等拒付后，如低于该医疗机构，当年预算总额的月平均值，则在扣除当月拒付费用后按实支付，如高于该医疗机构，当年预算总额的月平均值，则按该医疗机构当年预算总额的月平均值支付，超出部分当月拒付，待年终统一清算。

定点医疗机构年终清算时，全年实际费用行，不超出年初预算总额控制指标的，基金按实全额支付，月结算预算总额，控制指标所拒付金额全部返还；

超出年初预算总额控制指标的，月结算预算总额控制，指标拒付金额不返还，由定点医疗机构全额承担。

对全年协议正常履行后的，年度结余指标分梯次，按结余比例滚存给定点医疗机构，下一年度使用，滚存额度不占定点医疗机构，下年度基金总额预算份额。

具体分配比例为：年度结余金额10%（含以内）按40%滚存，年度结余金额10%-20%（含20%），按30%滚存，年度结余金额20%-30%（含30%），按20%滚存，年度结余金额超过30%不予滚存。